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매스컴에 보도된 의료사고관련 소식을 알려드립니다
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제 목
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"오염된 식염수로 세척한 적혈구 4명에 수혈돼"
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번 호
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1406
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작 성 일
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2011/10/04 : 09:14:24
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작 성 자
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관리자
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자료출처
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http://
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내 용
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[머니투데이 최은미 기자][최영희 민주당 의원]
유효기간이 최대 7개월 23일이나 지난 생리식염수를 사용해 제조된 세척 적혈구 제제가 출고돼 4명에게 수혈된 사실이 뒤늦게 확인됐다. 대한적십자사는 이러한 사실을 인지하고도 14일이나 늦게 보고해 혈액관리에 구멍이 뚫렸다는 지적이다.
최영희 민주당 의원(국회 보건복지위)은 대한적십자사로부터 제출받은 '전라북도혈액원 조사보고서' 자료를 분석한 결과, 적십자사 전라북도혈액원은 지난 7월 4일 제조 중인 세척 적혈구에 유효기간이 경과된 생리식염수가 사용되고 있음을 최초 인지했다.
이후 이틀이 지난 7월 6일 총 8단위의 세척 적혈구가 제조되어 의료기관 및 혈액원으로 출고된 사실을 확인했지만, 전라북도혈액원 의무관리실장과 제재공급팀장은 9일이 지난 7월 15일 전북혈액원장과 혈액관리본부에 보고했다. 이후 3일이 더 지연된 7월 18일 질병관리본부에 최종 보고가 된 것으로 알려졌다.
현행 '혈액관리업무 점검사항 보고 및 처리지침에 따르면 업무과정에서 발생한 점검사항은 즉시 보고해 필요한 조치를 취하도록 규정돼 있지만, 14일이나 늦게 보고가 된 것이다.
최 의원은 당사자들이 지난 6월에 발생한 충북혈액원 헌혈자 사망사고와 부산혈액원 혈액보관사고(기준 온도를 벗어나 냉장실에 보관 중이던 혈액제제 의료기관 출고) 등 일련의 사고와 겹쳐 즉시 보고하는 데 심적 부담을 느낀 것 같다고 분석했다.
세척적혈구는 사망에 이르게 할 수 있는 알러지 반응을 제거하기 위해 적혈구의 항원 등을 세척한 적혈구 제제다. 하지만 유효기간이 지난 생리식염수를 사용할 경우 오히려 균이 침입해 환자를 위험에 처하게 할 수 있다. 다행히 수혈 받은 4명에게는 이상반응이 없었던 것으로 밝혀졌다.
최영희 의원은 "주요 물품에 대한 관리 소홀이 야기한 인재"라며 "물품 사용 지침을 마련하는 한편 유효기간이 경과된 물품이 사용돼 제조된 유사사례가 타 혈액원에도 있는지 신속히 파악해야 한다"고 강조했다.
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