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매스컴에 보도된 의료사고관련 소식을 알려드립니다
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제 목
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B형 환자에게 A형 수혈할뻔… 아찔한 사고
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번 호
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1493
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작 성 일
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2012/08/29 : 10:21:01
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작 성 자
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관리자
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자료출처
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http://
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내 용
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"적십자혈액원·병원 모두 과실"…환자 생명에는 지장 없어
혈액형이 B형인 환자에게 A형 혈액이 수혈되는 아찔한 사고가 발생했던 사실이 뒤늦게 드러났다.
29일 국회 보건복지위원회 류지영(새누리당) 의원이 공개한 대한적십자사 자료에 따르면 4일 서울 중랑구 소재 N병원에서 쓰쓰가무시병으로 입원한 B형 54세 여성 환자에게 A형 혈소판 2유니트(1유니트가 bag 1개)가 잘못 수혈되는 사고가 났다.
이번 사고는 적십자 서울동부혈액원의 야간 출고 담당자가 A형 혈액을 잘못 출고한 데 이어 의료기관 혈액 담당자와 의료진 모두 혈액 주머니의 혈액형 표시를 제대로 확인하지 않아 발생했다.
다행히 공급된 혈액이 혈소판 성분이어서 서로 다른 혈액형의 적혈구가 만나 발생하는 용혈(溶血) 현상이 나타나지 않았지만 전혈(혈액 전체) 또는 적혈구 성분이었다면 자칫 환자의 생명이 위태로울 수 있는 아찔한 사고였다.
혈액관리 지침에 따르면 혈액형이 뒤바뀌어 출고되는 사고를 막기 위해 2명이 이중 확인(double-check)을 하는 것이 원칙이지만 사고 당시는 야간이어서 근무자가 1명뿐이었다.
서울동부혈액원 관계자는 "야간에도 출고 담당자를 2명 배치하는 것이 바람직하나 인건비 부담 때문에 1명만 근무하고 있다"고 해명했다.
그러나 후발 주자인 민간 혈액원은 최근 야간에도 2명이 근무하면서 이중 확인하도록 근무체계를 개선했다.
질병관리본부 혈액안전감시과 관계자는 "적십자의 인건비 수준을 고려할 때 인력 충원이 쉽지 않다"며 "출고 때 의료기관과 혈액원이 신청 내용을 서로 확인할 수 있도록 지침을 개정해 다음달부터 시행할 예정이며 직원 교육도 강화하도록 했다"고 말했다.
한 혈액사업 분야 전문가는 "적십자가 혈액사업으로 지난해 100억 원에 가까운 흑자를 냈다"며 "안전 투자를 제대로 하지 않은 채 대규모 이익을 낸 것은 문제"라고 지적했다.
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