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매스컴에 보도된 의료사고관련 소식을 알려드립니다
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제 목
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'이대목동 신생아 사망' 주사제 준비과정서 균 오염 일어난 탓
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번 호
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1599
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작 성 일
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2018/03/04 : 13:21:13
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작 성 자
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관리자
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자료출처
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http://
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내 용
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경찰 "위생 관리부실 추정…지도·감독 책임 교수 2명 추가 입건"
지난해 12월 16일 이대목동병원에서 연쇄 사망한 신생아 4명은 의료진이 주사제를 준비하는 과정에서 균 오염이 일어난 탓에 숨진 것으로 최종 확인됐다.
서울지방경찰청 광역수사대는 "질병관리본부가 신생아들이 패혈증에 걸린 원인에 관련해 '주사제 준비 단계에서의 오염에 역학적 개연성이 있다'고 통보해왔다"고 4일 밝혔다.
앞서 올해 1월 국립과학수사연구원은 신생아들을 부검한 결과 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증이 사인이라고 밝혔다. 이후 질병관리본부는 역학조사를 통해 신생아들이 시트로박터균에 감염된 경로를 추적했다.
질본 조사 결과 신생아들이 사망 전날(12월 15일) 중심정맥관을 통해 맞은 지질영양제가 오염된 것으로 확인됐다.
무균 검사 결과 해당 지질영양제 자체에서는 아무런 균이 검출되지 않았다. 경찰이 식품의약품안전처에 별도로 검사를 의뢰한 주사기와 필터·관 등 '수액 세트'에서도 균이 나오지 않았다.
이에 질본은 주사제 자체나 주사제를 신생아들에게 투여하는 과정은 문제가 없었으나, 주사제를 개봉해 수액 세트에 연결하는 준비 과정에서 균에 오염됐을 역학적 개연성이 있다고 판단했다.
경찰은 "수액 세트는 무균 제품이라 비닐로 싸여 있는데, 지침상 이를 개봉하기 전에 손을 물로 씻은 다음 알코올로도 소독하게 돼 있다"고 설명했다.
이어 경찰은 "간호사 중 일부가 위생 관리 지침을 어긴 것으로 보이며, 수간호사와 전공의·교수들은 이를 관리·감독하지 않은 책임이 있다"고 지적했다.
경찰은 신생아중환자실의 감염·위생 관리를 지도·감독할 책임이 있는 전담 교수들인 박모 교수와 심모 교수를 업무상 과실치사 혐의로 추가로 입건할 예정이다.
사망한 신생아들에게 투여된 주사제를 직접 만졌던 간호사 2명, 간호사들을 관리·감독하는 수간호사, 해당 주사제를 처방한 전공의 강모씨, 신생아중환자실 주치의 조수진 교수 등 5명은 지난 1월 이미 업무상 과실치사 혐의로 입건된 상태다.
경찰 관계자는 "추가로 입건되는 교수들을 내주 중에 피의자 신분으로 조사한 다음, 이달 중순께 수사를 마무리해 검찰에 송치할 방침"이라고 말했다.
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