18개월된 남아가 기침,콧물, 열 등의 증세가 있어 입원하게 되었으며 곧 호흡곤란 소견까지 있었다. 병원에서는 산소를 투여하는 외에 특별한 처치 없이 경과만 관찰하다가 심정지가 발생하여 대학병원 응급실로 전원을 시켰으나 사망하게 되었다.
호흡곤란 환아에게 시행하여야 하는 산소포화도 측정이나 천명음까지 들리는 정도였는데도 경과만 관찰한 병원 의료진의 과실을 인정하여 손해배상을 명하는 조정결정을 하게 되었다.
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