환자는 만77세된 여성으로 대퇴골 경부 골절에 대한 수술을 하는 도중에 시멘트증후군으로 심정지가 발생하여 대학병원으로 전원이 되었다. 전원후 치료과정에서 VRE감염이 되었고, 감염관리상의 과실로 인하여 사망하게 되었다.
즉 유치도뇨관의 관리 , 접촉시 위생 등 병원 감염 관리에 필요한 조의의무를 다하지 못하여 감영균에 의한 흡임성 폐렴를 유발한 과실을 인정받게 되었다.
감염관리상의 과실을 인정받은 귀중한 판결이다.
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